ביטוח לאומי - נכות כללית - מאמר 3 - שירותים מיוחדים 

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

 קצבה לשירותים מיוחדים

קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים משולמת למבוטחים; גבר בגיל 18-67, אישה בגיל 18-62 הזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום יום, או להשגחה למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הקצבה מיועדת לטיפול בנכים אלה ולעזרת בית לשירותם.

תנאי הזכאות לקצבה

1. הנכה מקבל קצבת נכות (לפי נכות כללית) ויש לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות

      או

      אינו זכאי לקצבה ונקבעה לו נכות בשיעור של 75% לפחות ובתנאי שמתקיימים בו התנאים הבאים:

• א. הוא היה מבוטח בעת הגשת התביעה.
• ב. הכנסתו מעבודה אינה עולה על הסכום הקבוע בתקנות (רבע מהשכר הממוצע).
• ג. הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנכה עבודה מן המוסד לביטוח לאומי ואינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית, עפ"י חוק כלשהו.
• ד. הוא אינו מקבל גמלת ניידות (למעט חריגים).

1. הוא נמצא בישראל (בתנאים מסויימים משולמת קצבה לתקופה מוגבלת גם לנכה השוהה בחו"ל).
2. אינו מאושפז במוסד.

תחילת הזכאות לקצבה לשירותים מיוחדים

הזכאות מתחילה לאחר שעברו 90 יום מהיום בו הפך האדם זכאי לקצבת נכות או מהיום בו נקבעו לו 75% נכות רפואית אם אינו מקבל קצבת נכות.

 בדיקה מחדש של החלטות לגבי נכות כללית

• * מי שתביעתו לקצבת נכות נדחתה (מפני שנקבעו לו פחות מ- 40% נכות רפואית, או פחות מ- 50% נכות רפואית כשמדובר בעקרת בית, או מפני שנקבעה לו דרגת אי כושר נמוכה מ- 50%), וכן מי שנקבעה לו דרגת אי כושר חלקית, רשאים לבקש בדיקה מחדש, אם עברו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של המסוד.
• * מי שחל שינוי משמעותי במצבו הרפואי או התעסוקתי, שיש בו כדי להשפיע על דרגת אי הכושר, רשאי להגיש בקשה לבדיקה מחדש, גם אם לא חלפו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של המוסד. לבקשה יש לצרף תעודות רפואיות ואישורים על הכנסות מעבודה.
• * מי שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת כגון אי ירידה בהכנסות, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא המתנה.
• * מי שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור של 75% לפחות, יהיה רשאי לבקש בדיקה מחדש של דרגת נכותו הרפואית בלבד, אם עונה על התנאים האלה:
• חלפו 12 חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת נכותו הרפואית.
• רופא מוסמך מטעם המוסד קבע כי חלה החמרה במצבו הרפואי.
• * את הבקשה אפשר להגיש רק החל מ- 1 באפריל 2003. תשלום התוספת לזכאים בעקבות הבדיקה מחדש יהיה רטרואקטיבית.

בדיקה מחדש לפי החלטת המוסד

גם המוסד לביטוח לאומי רשאי להחליט לבדוק מחדש את דרגת אי הכושר של הנכה או של עקרת הבית הנכה באחד התנאים האלה:

• 1. עברו 6 חודשים מן הקביעה האחרונה של דרגת אי הכושר.

• 2. נוצרו או התגלו עובדות חדשות, שלדעת המ.ל.ל. יש בהן כדי להשפיע על דרגת אי הכושר.